Concepto
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno que se manifiesta por un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención y que suele ir asociado a otras alteraciones.
El TDAH es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. Surgen generalmente en la primera infancia. Es fácilmente heredable ya que la carga genética explica en un alto porcentaje la probabilidad de padecer el trastorno. Still describió en 1902 las características del síndrome.
El manual diagnóstico DSM-IV recoge un listado de 18 síntomas divididos en tres subtipos referidos a conductas de:
Inatención (con cambios frecuentes en las actividades).
Hiperactividad (exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma). Impulsividad (conducta demasiado rápida y precipitada).
Estos síntomas deben persistir a lo largo del tiempo y al menos en dos contextos diferentes para realizar el diagnóstico.
Epidemologia
Existe una prevalencia de entre el 5 y el 7% de la población general, en este caso equivaldría a un caso en cada aula escolar de unos 25 o 30 niños. La edad mínima de diagnóstico se sitúa alrededor de los 6 años, aunque pueden existir algunos signos precoces antes de esta edad.
Este trastorno es más frecuente en niños, con 2 o 3 casos de chicos por cada niña diagnosticada. El factor genético es común, pues es de 5 a 7 veces más frecuente entre hermanos y entre 11 y 18 veces respecto a los hermanos gemelos.
Entre los factores no genéticos, que explican el 20% de la enfermedad, se encuentran el nacimiento prematuro, el consumo materno de alcohol, tabaco y otras sustancias, las lesiones cerebrales, especialmente las de afectación al córtex prefrontal.
Causas
Las causas del TDAH. no han sido del todo esclarecidas aunque parece existir una base neurobiológica. El córtex prefrontal y los ganglios basales tienen un menor tamaño en los niños con TDAH, siendo estas las áreas encargadas de regular la atención. Se ha observado un déficit en la acción reguladora (inhibidora) de cierto neurotransmisores (dopamina y noradrenalina) a nivel del córtex prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor (serotonina) también estaría implicado sobre todo por su función de control de los impulsos.
Estos potentes neurotransmisores encargados de inhibir o modular la actividad de las neuronas que intervienen en las emociones y el movimiento, sufren de una mala regulación en los circuitos cerebrales encargados de la inhibición y el autocontrol. Se considera un trastorno multifactorial y suele ser el resultado final de una serie de fallos biológicas, que interactuar entre sí y con otras variables de tipo ambientales y psicosociales. Aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente como la causa principal, se ha podido comprobar que las disfunciones familiares existentes, tienen un papel importante en el desarrollo de los síntomas y en la aparición de otros problemas asociados.
Este trastorno le impide al niño que «pueda» hacer las cosas que quiere hacer, por lo tanto las empieza pero no las termina, o hace constantes interrupciones originando un problema de conducta. Si se convierte en un trastorno de conducta asociada, no querrá hacer muchas cosas que puede y debería hacer por un niño de su edad, como vestirse solo, portarse bien en según qué situaciones?
El tratamiento pretende conseguir que el niño pueda y quiera hacer lo que quiere, mediante tratamiento farmacológico y terapia de conducta.
Esta última irá dirigida tanto a los niños afectados como padres y escuela y pretende que el niño o adolescente aprenda habilidades sociales, académicas y de resolución de problemas, que ya hemos podido ver que son muy difíciles para él. Además, quiere concienciar a los padres sobre el problema y que aprendan a controlar las conductas relacionadas de su hijo. En cuanto a los maestros, se les orienta en cómo dirigir las conductas de sus alumnos dentro de las aulas. Aparte del examen médico y un repaso de los síntomas específicos del TDAH, hay que utilizar algunas herramientas que nos ayudarán a establecer el umbral del trastorno, en este caso: escalas de estimulación de conducta, una evaluación psicoeducativa y observaciones en la escuela.
Pronóstico
El TDAH es un trastorno que puede convertirse en origen de dificultades sociales en la edat adulta. Hoy en día sabemos que no se cura, lo que afecta negativamente a su desarrollo durante toda su vida.
Se sabe que adultos afectados por la enfermedad con remisión clínica pueden presentar problemas para distribuir y gastar el dinero, en el rol de padre para atender las actividades de sus hijos, en el desarrollo de un trabajo independiente o la progresión en el ámbito educativo y ocupacional, entre otros.
Algunos estudios han demostrado que al menos la mitad de niños hiperactivos continúan manifestando síntomas del trastorno en etapas posteriores del desarrollo.
Además, hay una prevalencia asociada con el trastorno de personalidad antisocial. Dentro de los factores de mal pronóstico encontramos niños con bajo nivel de inteligencia, problemas de comportamiento asociados a la hiperactividad u otros procesos neuropsiquiátricos, como depresión, ansiedad, autismo, retraso mental, trastorno oposicionista-desafiante, tics, síndrome de Gilles de la Tourette o trastornos profundos del desarrollo.
Intervención
La intervención actual del TDAH tiene como objetivo poder controlar o «normalizar» a los niños afectados por el trastorno y neutralizar sus consecuencias. Se enfoca desde tres vertientes: la farmacológica, la conductual y la cognitiva.
Los fármacos que se utilizan se dividen en 4 grupos: psicoestimulantes, neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos-sedantes. Los dos primeros son los más utilizados y los restante se utilizan si existen estados commòrbids asociados o no han funcionado antes. Los psicoestimulantes potencian la acción de diferentes neurotransmisores, estimulando el sistema límbico, el núcleo estriado y otras regiones del cerebro asociadas a la atención, activación e inhibición. El metilfenidato, por ejemplo, es un psicoestimulante leve del SNC utilizado tanto en niños como en adultos sólo en días escolares, descansando los fines de semana. Reduce sustancialmente el comportamiento social negativo de los niños con hiperactividad, disminuye su impulsividad y actividad motriz e incrementa su atención, sin mermar la sociabilidad.
Autocontrol, supervisión y rutina
En los años 80 el diagnóstico se basaba en las observaciones del comportamiento que el médico hacía en la clínica y de la respuesta a la medicación psicoestimulante, en la actualidad hay una tendencia a realizar una intervención más comprensiva, donde se deriva al niño al psicólogo para realizar el diagnóstico. El TDAH se hace notar más en determinados ambientes como la escuela, donde fácilmente podríamos constatar la totalidad de los afectados reales de una ciudad o un país. En el ámbito escolar, es necesario comportarse adecuadamente, el profesor tiene más experiencia y es más fácil comparar quien se sale de la norma.
Uno de los principales motivos o señales de aviso de un niño con TDAH suele ser una nota del colegio avisando que el niño «no presta atención» o «se porta mal en clase». Es, por tanto, imprescindible la participación de maestros y padres en el tratamiento global del niño. Ante la sospecha, el médico procederá a evaluar al niño con cuestionarios para padres y profesores y una evaluación psicológica del niño y de la familia, así como una evaluación mental, nutricional, física, psicosocial y del desarrollo del niño. Podemos pensar que el niño mejorará su atención cuando recibe un estímulo inmediato. Este proceso se debe a que tiene alterado el proceso de motivación, un elemento imprescindible para hacer cualquier cosa. De esta forma, parece curioso como la videoconsola o los videojuegos parezcan absorber su mente y prescindir de los demás elementos, ya que condensan su actividad en un único estímulo visual, auditivo e inmediato. El problema será encontrar estímulos más didácticos que canalicen mejor su atención, o utilizar elementos tan poderosos como estos pero en pequeñas dosis, siempre y cuando se hayan hecho todas las demás tareas que se hayan ordenado.
El hecho de tener un trastorno como el TDAH no debe suponer una limitación para los afectados. Un gran porcentaje de estos tienen una gran energía, suelen ser creativos y pueden hacer muchas cosas a lo largo del día, sólo les hace falta ser conscientes de sus dificultades específicas y añadir el remedio adecuado. Hay que tener en cuenta que la medicación no alterará su personalidad, sólo agudizará su atención e intensificará su autocontrol durante un tiempo determinado. El objetivo siempre será que este control pueda ejercerlo él mismo.
Consejos Prácticos
Como consejos prácticos, es favorable que el niño en la escuela este situado en las primeras filas para evitar distracciones, así como que mientras haga los deberes apague el móvil, televisor y toda herramienta distractores con el fin de conseguir el efecto de concentración deseado. Es importantísimo que la comunicación con el tutor de la escuela sea fluida, en un ambiente donde pueda tratarse este problema y buscar la mejor forma de aprovechar las clases. Por ejemplo, algunas escuelas dejan que sus alumnos con TDAH tengan un poco más de tiempo para hacer sus exámenes.
Debido a la profunda hiperactividad, es recomendable que utilicen una agenda o bloc de notas que sirva como agenda para apuntar sus deberes, actividades extraescolares, etc., en un lugar aislado y fijo que sirva de rutina.
Este espacio servirá para dividir su tiempo en sesiones cortas, donde se le permitirán descansos y facilitará la supervisión que hay que darle. Por otra parte, practicar ejercicio físico y aprender técnicas de relajación para poder concentrarse y estimularse mentalmente resultan estímulos muy poderosos para avanzar en su problema.
Para normalizar su problema, es favorable que el niño exprese situaciones donde él actúe impulsivamente con sus amigos, así como que esté al lado de alumnos que le aporten modelos positivos de conducta. Es muy recomendable que la escuela disponga de una zona aislada y tranquila que puedan utilizar los alumnos con condiciones similares.
En horario de escuela, resulta efectivo que el maestro utilice un código o señal personalizado al alumno afectado cada vez que le vea distraído, o de otros estrategias, tales como utilizar su nombre de pila, no preguntarle cuando se le ve ausente o establecer contacto visual antes de darle instrucciones con preguntas sencillas. Esta última actuación también deberá ser aprendida por los padres cada vez que se le quiera dar una orden, por ejemplo utilizando una voz calmada pero firme, darle sólo una orden cada vez, siendo breve y específico.
El profesor deberá ofrecer refuerzos positivos sobre la conducta adecuada y de negativos ante una conducta inapropiada. Si por ejemplo, ocurre una conducta disruptiva o fuera de lugar en clase se le puede hacer repetir los deberes, hacerlo llevar algo a una clase vecina, o aislarlo fuera del aula, pero los sermones o reflexiones morales no servirán para él.
Es conveniente que reconozca las señales que indican el inicio de una clase, o hacer las asignaturas académicas más «fuertes» por la mañana y intercalar espacios para el trabajo práctico, así como crear grupos de trabajo donde interactúe con personas más tranquilas que él. Sin embargo, nadie verá resultados positivos si no hay una firmeza en lo que se quiere obtener.
La organización en estos niños es fundamental, así como la comunicación con sus padres para poder hacer cambios y otros ajustes, donde las dos partes puedan negociar.
Lo que está claro es que no hay que perder el entusiasmo, intentando que su curva de felicidad no se vea sumergida por la curva de la inconstancia y los deberes mal hechos.