Tractament del TDAH
Concepte
El trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) és un trastorn que es manifesta per un augment de l’activitat, impulsivitat i manca d’atenció i que sol anar associat a d’altres alteracions.
El TDAH és una de les causes més freqüents de fracàs escolar i de problemes socials en l’edat infantil. Sorgeixen generalment en la primera infància .
És fàcilment heretable ja que la càrrega genètica explica en un alt percentatge la probabilitat de patir el trastorn. Still va descriure l’any 1902 les característiques de la síndrome.
El manual diagnòstic DSM-IV recull un llistat de 18 símptomes dividits en tres subtipus referits a conductes de:
Inatenció (amb canvis freqüents en les activitats),
Hiperactivitat (excés d’activitat o moviment en situacions que requereixen calma)
Impulsivitat (conducta massa ràpida i precipitada).
Aquests símptomes han de persistir al llarg del temps i almenys en dos contextes diferents per realitzar el diagnòstic.
Epidemologia
Existeix una prevalença d’entre el 5 i el 7% de la població general, en aquest cas equivaldria a un cas en cada aula escolar d’uns 25 o 30 nens.
L’edat mínima de diagnòstic se situa al voltant dels 6 anys, encara que poden existir alguns signes precoços abans d’aquesta edat. Aquest trastorn és més freqüent en nens, amb 2 o 3 casos de nois per cada nena diagnosticada. El factor genètic és comú, doncs és de 5 a 7 cops més freqüent entre germans i entre 11 i 18 cops pel que fa als germans bessons.
Entre els factors no genètics, que expliquen el 20% de la malaltia, es troben el naixement prematur, el consum matern d’alcohol, tabac i altres substàncies, les lesions cerebrals, especialment les d’afectació al còrtex prefrontal.
Causes
Les causes del TDAH no estan del tot aclarides encara que existeix una base neurobiològica.
El còrtex prefrontal i els ganglis basals tenen un menor tamany en els nens amb TDAH, justament les àrees encarregades de regular l’atenció. S’ha observat un dèficit en l’acció reguladora (inhibidora) de cert neurotransmisors (dopamina i noradrenalina) a nivell del còrtex prefrontal i estructures inferiors (cos estriat). El neurotransmisor (serotonina) també estaria implicat sobretot per la seva funció de control dels impulsos.
Aquest potent neurotransmissor encarregat d’inhibir o modular l’activitat de les neurones que intervenen en les emocions i el moviment, pateixen d’una mala regulació en els circuits cerebrals encarregats de la inhibició i l’autocontrol.
Es considera un trastorn multifactorial i sol ser el resultat final d’una sèrie de fallades biològiques, que interectuen entre sí i amb d’altres variables de tipus ambientals i psicosocials.
Encara que els factor psicosocials no es consideren actualment com la causa principal, s’ha pogut comprovar que les disfuncions familiars existents, tenen un paper important en el desenvolupament dels síntomes i en l’aparició d’altres problemes associats.
Aquest trastorn li impedeix al nen que “pugui” fer les coses que vol fer, per tant les comença però no les acaba, o fa constants interrupcions originant un problema de conducta.
Si es converteix en un trastorn de conducta associada, no voldrà fer moltes coses que pot i hauria de fer per un nen de la seva edat, com vestir-se sol, portar-se bé en segons quines situacions…
El tractament vol aconseguir que el nen pugui i vulgui fer tot allò que vol, mitjançant, tractament farmacològic i teràpia de conducta.
Aquesta última anirà dirigida tants als nens afectats com a pares i escola i pretén que el nen o l’adolescent aprengui habilitats socials, acadèmiques i de resolució de problemes, les quals ja hem pogut veure que son força difícils per a ell. A més, vol conscienciar als pares sobre el problema i que aprenguin a controlar les conductes relacionades del seu fill. Pel que fa als mestres, se’ls orienta a com dirigir les conductes dels seus alumnes dins de les aules.
A part de l’examen mèdic i un repàs dels símptomes específics del TDAH, cal utilitzar algunes eines que ens ajudaran a establir el llindar del trastorn, en aquest cas: escales d’estimulació de conducta, una avaluació psicoeducativa i observacions a l’escola.
Pronòstic
El TDAH és un trastorn que es pot convertir en origen de dificultats socials a l’adultesa. Avui en dia sabem que no es cura, fet que afecta negativament al seu desenvolupament durant tota la seva vida. Se sap que adults afectats per la malaltia amb remissió clínica poden presentar problemes per distribuir i gastar els diners, en el rol de pare per atendre les activitats dels seus fills, en el desenvolupament d’un treball independent o la progressió en l’àmbit educatiu i ocupacional, entre altres.
Alguns estudis han demostrat que almenys la meitat de nens hiperactius continuen manifestant símptomes del trastorn en etapes posteriors del desenvolupament. A més, hi ha una prevalença associada amb el trastorn de personalitat antisocial. Dins dels factors de mal pronòstic trobem nens amb baix nivell d’intel·ligència, problemes de comportament associats a la hiperactivitat o altres processos neuropsiquiàtrics, com depressió, ansietat, autisme, retràs mental, trastorn oposicionista-desafiant, tics, síndrome de Gilles de la Tourette o trastorns profunds del desenvolupament.
Intervenció
La intervenció actual del TDAH té com a objectiu poder controlar o “normalitzar” als nens afectats del trastorn i neutralitzar-ne les conseqüències.
S’enfoca des de tres branques: la farmacològica, la conductual i la cognitiva.
Els fàrmacs que s’utilitzen es divideixen en 4 grups: psicoestimulants, neurolèptics, antidepressius i ansiolítics-sedants. Els dos primers son els més utilitzats i els restant es fan servir si existeixen estats commòrbids associats o no han funcionat abans.
Els psicoestimulants potencien l’acció de diferents neurotransmissors, estimulant el sistema límbic, el nucli estriat i altres regions del cervell associades a l’atenció, activació i inhibició. El metilfenidat, per exemple, és un psicoestimulant lleu del SNC utilitzat tant en nens com en adults només en dies escolars, descansant els caps de setmana. Redueix substancialment el comportament social negatiu dels nens amb hiperactivitat, disminueix la seva impulsivitat i activitat motriu i incrementa la seva l’atenció, sense minvar la sociabilitat.
Autocontrol, supervisió i rutina
Si als anys 80 el diagnòstic es basava en les observacions del comportament que el metge feia a la clínica i de la resposta a la medicació psicoestimulant, a l’actualitat hi ha una tendència a realitzar una intervenció més comprensiva, on es deriva al nen al psicòleg per a realitzar el diagnòstic. El TDAH es fa notar més en determinats ambients com l’escola, on fàcilment podriem constatar la totalitat dels afectats reals d’una ciutat o un país. En l’ambit escolar, és necessari comportar-se adequadament, el professor té més experiència i és més fàcil comparar qui es surt de la norma.
Un dels principals motius o senyals d’avís d’un nen amb TDAH sol ser una nota del col·legi avisant que el nen “no presta atenció” o “es porta malament a classe”.
És, per tant, imprescindible la participació de mestres i pares en el tractament global del nen. Davant la sospita, el metge procedirà a avaluar el nen amb qüestionaris per pares i professors i una avaluació psicològica del nen i de la família, així com una avaluació mental, nutricional, física, psicosocial i del desenvolupament del nen. Podem pensar que el nen millorarà la seva atenció quan rep un estímul immediat. Aquest procés es deu a que té alterat el procés de motivació, un element imprescindible per fer qualsevol cosa. D’aquesta forma, sembla curiós com la videoconsola o els videojocs semblin absorbir la seva ment i prescindir dels demés elements, ja que condensen la seva activitat en un únic estímul visual, auditiu i immediat.
El problema serà trobar estímuls més didàctics que canalitzin millor la seva impulsivitat, o utilitzar elements tan poderosos com aquests però en petites dosis, sempre i quan s’hagin fet totes les altres tasques que s’hagin ordenat.
El fet de tenir un trastorn com el TDAH no ha de suposar una limitació pels afectats. Un gran percentatge d’aquests tenen una gran energia, solen ser creatius i poden fer moltes coses al llarg del dia, només els fa falta ser conscients de les seves dificultats específiques i afegir-hi el remei adequat. Cal tenir en compte que la medicació no alterarà la seva personalitat, només aguditzarà la seva atenció i intensificarà el seu autocontrol durant un temps determinat. L’objectiu sempre serà que aquest control pugui exercir-lo ell mateix.
Consells Pràctics
Com a consells pràctics, és favorable que el nen s’assegui a primera fila per evitar distraccions, així com que mentres faci els deures apagui el mòbil, televisor i tota eina distractora a fi d’aconseguir l’efecte de concentració desitjat. És importantíssim que la comunicació amb el tutor de l’escola sigui fluïda, en un ambient on pugui tractar-se aquest problema i buscar la millor forma d’aprofitar les classes. Per exemple, algunes escoles deixen que els seus alumnes amb TDAH tinguin una mica més de temps per fer els seus exàmens.
Degut a la profunda hiperactivitat, és recomanable que utilitzin una agenda o bloc de notes que serveixi com a agenda per a apuntar els seus deures, activitats extraescolars, etc., en un lloc aïllat i fixe que serveixi de rutina. Aquest espai servirà per a dividir el seu temps en sessions curtes, on se li permetran descansos i facilitarà la supervisió que cal donar-li.
D’altra banda, practicar exercici físic i aprendre tècniques de relaxació per a poder concentrar-se i estimular-se mentalment resulten estímuls molt poderosos per avançar en el seu problema. Per a normalitzar el seu problema, és favorable que el nen expressi situacions on ell actuï impulsivament amb seus amics, així com que estigui al costat d’alumnes que li aportin models positius de conducta. És molt recomanable que l’escola disposi d’una zona aïllada i tranquil·la que puguin utilitzar els alumnes amb condicions similars.
En horari d’escola, resulta efectiu que el mestre utilitzi un codi o senyal personalitzat a l’alumne afectat cada cop que se’l vegi distret, o d’altres estratègies, tals com utilitzar el seu nom de pila, no preguntar-li quan se’l veu absent o establir contacte visual abans de donar-li instruccions amb preguntes senzilles. Aquesta última actuació també haurà de ser apresa pels pares cada cop que se li vulgui donar una ordre, per exemple utilitzant una veu calmada però ferma, donar-li només una ordre cada cop, essent breu i específic.
El professor haurà d’oferir reforços positius sobre la conducta adequada i de negatius davant una conducta inapropiada. Si per exemple, ocorre una conducta disruptiva o fora de lloc a classe se’l pot fer repetir els deures, fer-lo portar quelcom a una classe veïna, o aïllar-lo fora de l’aula, però els renys, sermons o reflexions morals no serviran per a ell.
És convenient que reconegui les senyals que indiquen l’inici d’una classe, o fer les assignatures acadèmiques més “fortes” pel matí i intercalar-hi espais pel treball pràctic, així com crear grups de treball on interactuï amb persones més tranquil·les que ell. No obstant, ningú veurà resultats positius si no hi ha una fermesa en allò que es vol obtenir. La organització en aquests nens és fonamental, així com la comunicació amb els seus pares per poder fer canvis i altres ajustaments, on les dues parts puguin negociar.
El que està clar és que no s’ha de perdre l’entusiasme, intentant que la seva corba de felicitat no es vegi submergida per la corba de la inconstància i els deures mal fets.